Manifesto de Curitiba: pela Prevenção Quaternária e por uma Medicina sem conflitos de interesses

Grupo de Trabalho em Prevenção Quaternária da SBMFCManifesto de Curitiba: pela Prevenção Quaternária e por uma Medicina sem conflitos de interesse

(Grupo de Trabalho em Prevenção Quaternária da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade)

Nós, médicos de família e comunidade reunidos no I Seminário Brasileiro de Prevenção Quaternária, trazemos o seguinte manifesto em prol de uma medicina isenta de conflitos de interesses, e imbuída de profissionalismo no seu sentido mais pleno. Estamos baseados nos seguintes pressupostos:

(Do Código de Ética Médica) (1)

II – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;

IV – Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão;

V – Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente;

IX – A Medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio;

XIV – O médico empenhar-se-á em melhorar os padrões dos serviços médicos e em assumir sua responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à legislação referente à saúde;

XXIII – Quando envolvido na produção de conhecimento científico, o médico agirá com isenção e independência, visando ao maior benefício para os pacientes e a sociedade;

É vedado ao médico:
Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

É vedado ao médico:
Art. 104. Deixar de manter independência profissional e científica em relação a financiadores de pesquisa médica, satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagens pessoais.

No conceito de profissão enquanto compromisso com valores profissionais:

Uma profissão é:
1 Livre da influência do comércio e do Estado
2 Responsável pela sua própria educação e estrutura de conhecimento (2)

E no conceito de Prevenção Quaternária: (3)
“Ação feita para identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para os proteger de mais intervenções em saúde e para lhes sugerir intervenções eticamente aceitáveis” (Adaptado de Jamoulle e Roland, 1995)

Portanto, nós médicos defensores da prevenção quaternária em qualquer nível de atenção à saúde, defendemos os princípios bioéticos em prol do melhor e aceitável para a população:

– Não-maleficência – partindo do pressuposto hipocrático de “em primeiro lugar não causar dano” (primum non nocere), sempre levaremos em conta o fato de que quanto maior o risco de causar dano, mais embasado cientificamente e isento de interesses diversos do científico deve ser o procedimento em questão para que este possa ser considerado um ato eticamente aceitável, mesmo que para tal se faça necessário questionar aspectos metodológicos e conflitos de interesses em protocolos e diretrizes (muitas destas tidas como conhecimento inquestionável, porém gerado sob uma perspectiva comercial), sempre pautados da melhor evidência cientifica isenta disponível, e evitando ao máximo a “Disease Mongering”(promoção da doença), a transformação de fatores de risco e eventos fisiológicos em doenças, a medicalização desses eventos ou o excesso diagnóstico, pondo a pessoa em risco de estigmas e danos posteriores.

– Beneficência – pensando no melhor para o paciente (do grego pathe – sentimento, com seus desdobramentos no latim patientem – aquele que sofre, e pax – paz, paciência), estaremos em busca sempre das melhores e mais adequadas evidencias científicas livre de conflitos de interesses para promover a saúde das doenças, com o mínimo de intervenções possíveis. Significa que buscaremos desenvolver ações proativas “para o bem do paciente”, livres de influências externas, lembrando que condutas expectantes ou mesmo a desprescrição também são ações proativas para o benefício das pessoas. E o efeito benéfico envolve também proteger as pessoas de informações inadequadas e reduzir a angústia causada pela Disease Mongering, além de fornecer informações adequadas a essas pessoas para que elas mesmas pesem riscos e benefícios e tomem suas decisões por meio da persuasão puramente profissional-relacional, visando o melhor resultado possível para aquela pessoa.

– Autonomia – a autonomia ou autodeterminação envolve dois aspectos durante o estabelecimento da relação médico-paciente:
1. capacidade para atuar deliberadamente, o que envolve,
razão e discernimento para decidir entre as alternativas que lhe
são apresentadas;
2. liberdade, no sentido de estar livre de qualquer influência controladora para a emissão de um posicionamento. (4)
Portanto, é nossa premissa empoderar a população com as informações mais confiáveis possíveis para a tomada de decisão conjunta diagnóstica ou terapêutica, sem manipulação sem coerção, mas com a avaliação correta de riscos e benefícios, em especial naqueles procedimentos onde ainda há fraco embasamento cientifico e onde há fortes influências de indústrias farmacêuticas ou de produtos médicos-hospitalares, e mesmo de corporações com interesses mercantilistas, indo de encontro aos princípios aqui discorridos. Tornar as pessoas conhecedoras para uma melhor tomada de decisão, já que o conhecimento, e não a desconfiança, é a melhor ferramenta para a prevenção quaternária. (5)

– Justiça – também é nossa premissa enquanto promotores e defensores da prevenção quaternária a luta pelo acesso equânime, justo e apropriado dos recursos em saúde, denunciando a mercantilização da saúde e o uso do sistema sanitário para finalidades diversas do benefício das pessoas, reforçando que justiça e acesso nem sempre estão relacionados às “últimas novidades tecnológicas em saúde”.

Nós não cuidamos de órgãos. Nós não promovemos doenças. Nós não superestimamos fatores de risco. Nós cuidamos de pessoas, e pessoas não são números, escores, fatores de risco e nem meros objetos de intervenções. Nós somos cautelosos com resultados surpreendentes de publicações científicas, pois dados podem ser manipulados para diagnosticar sintomas menores ou fatores de risco e assim reduzir medidas mínimas de gravidade, com a criação de “pré-doenças” e o aumento de espectro de medicalização, e geração perniciosa de lucros para a indústria farmacêutica. (6) Nós respeitamos o tempo na ciência, e respeitamos a linha do tempo da relação médico-paciente, pois o aspecto relacional na atenção em saúde sempre prevalecerá sobre o aspecto populacional.

Por todo o exposto, apontaremos sempre as indústrias e corporações mercantilistas da saúde com seus “achados extraordinários”, lutaremos contra a criação de estigmas e rótulos nas pessoas, lutaremos contra o excesso diagnóstico e terapêutico, promovendo hábitos saudáveis pautados na ciência médica livres de conflitos de interesses e de viéses de publicações puramente deterministas ou causais, mas acima de tudo promovendo uma boa comunicação com as pessoas para que elas também possam aprendem a se proteger do excesso de intervenções em saúde. É nosso papel advogar pela legitimidade na relação profissional-paciente, permitindo incertezas inerentes à ciência médica em si, com orientação do cuidado mas não normativas, com poder de evidência isenta mas também com permissão para o feedback do paciente interpretar e ajustar a decisão para si enquanto protagonista do seu cuidado.

Curitiba, novembro de 2013

Referências

1. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 1931, de 24 de setembro de 2009. Aprova o código de ética médica. D Of União. 24 set 2009;(183, seção I):90-2. Retificações em: D Of União. 13 out 2009;(195, seção I):173. Disponível em: http://www.in.gov.br.

2. Downie R. Professions and professionalism.
J Philos Educ 1990; 24(2): 147–159.

3. Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention. WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings. 1995.

4. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4ed. New York: Oxford University Press, 1994.

5. Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoulle M. Quaternary prevention: a task of the general practitioner. Primary Care. 18; 2010.

6. Mangin D, Toop L. The Quality and Outcomes Framework:
what have you done to yourselves? Br J Gen Pract. 2007 June 1; 57(539): 435-437.